Um cenário desigual: A violência obstétrica e mortalidade materna no contexto brasileiro*

 Kelly Lima**
Melhorar a saúde materna e impedir mortes evitáveis por causas obstétricas é um dos objetivos de maior interesse no campo da saúde pública e dos direitos reprodutivos. No contexto brasileiro, a atenção à mulher na gestação e parto permanece como um desafio para a assistência, tanto no que se refere ao acesso e à qualidade propriamente dita, quanto no modelo de cuidado vigente, com um olhar sobre as diferentes realidades raciais e sociais existentes.
Durante a pesquisa de campo, no mestrado em Saúde Pública, entrevistei mulheres negras que relataram suas vivências de gestação, parto e nascimento. Na ocasião, a entrevistada Lonía, uma mulher negra, jovem, com dois filhos e moradora de uma comunidade tradicional de matriz africana, relatou ter sofrido dois cortes vaginais: “…um de lado, que demorou pra cicatrizar o ponto, e um reto, pra baixo”, afirmou. O corte vaginal, nomeado de episiotomia, não se ampara em evidências científicas confiáveis, sendo mais uma prática que persiste sob o paradigma intervencionista biomédico. Seu uso está associado a maiores riscos de trauma perineal, edema, infecção e demora no processo de cicatrização³.
Imagem da internet

A agressão ao corpo de Loní são reflexos de um modelo autoritário e intervencionista de assistência ao parto e nascimento. Qualificada como violência obstétrica, trata-se de um fenômeno antigo para uma série de práticas que buscam antecipar, mudar a dinâmica, acelerar, regular ou monitorar o aspecto fisiológico do nascimento. Envolve tanto as práticas desnecessárias na assistência ao parto e nascimento, como as omissões por parte dos serviços de saúde. Para Tesser et al (4)., a violência obstétrica “representa a desumanização do cuidar e a perpetuação do ciclo de opressão feminina pelo próprio sistema de saúde”, caracterizando-se como uma violência de gênero e institucional. 
A violência obstétrica está relacionada às violações e abusos conferidos ao corpo da mulher, por meio da normalização indiscriminada dos seus processos reprodutivos e consequente falta de respeito à sua autonomia e decisão (5). A sobreposição e interação de diferentes aspectos da mulher é o que vai determinar o grau de segurança, suporte e de aceitação social a determinada maternidade (6) e na forma como as mulheres vivenciam a experiência da parturição. De tal forma que, a raça tem implicações fundamentais de como se vivencia essa violência.
Outra participante, Andressa, também uma jovem negra moradora de um bairro periférico de Recife/PE, passou por uma cesárea e relatou que foi impedida de ter seu companheiro no momento da cirurgia. Apesar de ter conhecimento sobre seu direito, garantido por lei, de ter um acompanhante de livre escolha, foi levada a não questionar com medo de sofrer mais violência: “…eu podia virar e falar: olhe, é meu direito, tá na lei, e aí?! Mas, você vai entrar numa briga que você é o mais fraco?!”, relatou. Posicionada em uma estrutura hierárquica que a situa como “mais fraca”, ela conclui: “quem é pobre e preto é cercado por esses momentos… você vai questionar a médica e ela podia chegar pra mim e dizer: “ah massa, então não vou fazer seu parto!”.
No Brasil, a escolha de um acompanhante durante o trabalho de parto, parto, e pós-parto imediato é um direito da mulher e da sua família, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Desde 2005, o Estado garante pela lei nº 11.108 que mulheres tenham o direito à um acompanhante de sua livre escolha, em hospitais públicos ou conveniados, em todo o âmbito nacional. Contudo, muitas maternidades negam esse direito à mulher e seus familiares sob a alegação de que o hospital não tem estrutura física ou roupa suficiente, ou mesmo, que a presença de um acompanhante do sexo masculino geraria um desconforto às outras parturientes.
Os cuidados obstétricos em nossa sociedade, possuem fronteiras profundamente arraigadas de raça e classe. Estudos evidenciam que as mulheres negras (pretas e pardas), e de baixa renda, estão mais sujeitas ao risco de peregrinar no momento do parto e as pretas recebem menos anestesia local quando a episiotomia é realizada (7) (8). A percentagem de mulheres negras que não tiveram quaisquer acompanhantes foi de, respectivamente, 30,9% e 24,8%, contra 17,4%, das mulheres brancas (9). 
No que se refere aos óbitos materno, este persiste como um grave problema de saúde pública no país, visto os fatos apontados no parágrafo anterior, as mulheres atingidas são, sobretudo, as negras e indígenas no nordeste e sudeste brasileiro (10). Dados do Ministério da Saúde (MS) aponta que atualmente as mulheres negras correspondem a mais de 60% dos óbitos maternos no Brasil (11). A mortalidade materna constitui uma violação dos direitos reprodutivos das mulheres, pois estima-se que a maioria das mortes podem ser prevenidas com um cuidado apropriado durante a gravidez e na assistência ao parto e nascimento. As agressões e omissões na assistência têm implicações sobre a saúde física e psicológica das mulheres e são determinantes ao risco de óbito materno por causa direta.
Recentemente a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) (12) publicou uma matéria sobre o aumento da mortalidade infantil e materna no Brasil. Umas das entrevistadas, a epidemiologista Maria do Carmo Leal, advertiu para um forte crescimento dos casos de óbitos maternos desde 2016, atingindo a atual taxa de 64 mortes por 100.000 nascimentos, segundo o MS. E não é dificil de estimar quais mulheres correspondem a maioria dessas mortes. 
A morte de Alyne Pimentel, mulher negra, pobre, de 28 anos, em uma maternidade privada que atendia a partos pelo SUS, no estado do Rio de Janeiro tomou repercussões tornando-se o primeiro caso sobre mortalidade materna decidido por um órgão internacional de direitos humanos. O comitê da Convenção para Eliminar Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher (CEDAW), das Nações Unidas (ONU) emitiu sua decisão e declarou o Estado brasileiro responsável pelas violações, dentre as quais referiam negligência na assistência à saúde materna e discriminação racial, que resultaram na morte de Alyne Pimentel. O caso foi emblemático pois, representou “a primeira decisão de um órgão convencional internacional que responsabilizou o Estado por uma morte materna evitável” (13). 
Segundo Fassin (14) , as disparidades nas taxas de mortalidade não representam apenas dados estatísticos, mas diferentes significados de valores das vidas. A distribuição estatística da mortalidade de um país reflete o valor que essa sociedade dá, ou não, ao prolongamento de determinadas vidas. Neste ponto, a vida se encontra subjugada em vários termos a depender dos seus significados e a construção de valores. O autor utiliza o termo Biolegitimacy (reformulando o conceito de Biopoder de Michel Foucault), este versa sobre as estratégias, nas sociedades contemporâneas, de criar desigualdades identificando, isto é valorando, o tipo de vida e quais vidas devem ser prolongadas. Quem deve viver, e por quanto tempo, é definitivamente uma questão política.
Neste cenário, não haveria como dissociar um “poder da vida” sem uma política de morte. Anteriormente, em Necropolítica, o filósofo e cientista social camaronês Achille Mbembe (15), descreveu sobre as formas de controle através das quais a vida é estrategicamente subjugada ao poder da morte. Em sociedades pós-coloniais, um poder que é difuso vai inserir formas de exercer o direito sobre a vida dos seus governados, onde a violência é perpetrada como um fim em si mesma. Mbembe vai estabelecer que os atuais governos vão obedecer a norma política de “fazer morrer e deixar viver”. O “necropoder” não é sobre produzir e controlar a vida, mas de colocá-la em um estado de exceção, onde a morte é justificada para a manutenção de ordem social.
O poder se expressa na vida e funciona nas várias estratégias para tornar populações descartáveis e privilegiar apenas alguns membros da sociedade. “O compromisso central do ‘hiper-neoliberalismo’ agora está organizado em torno da melhor maneira de remover ou tornar invisíveis aqueles indivíduos e grupos que já são vistos como um ‘dreno’, ou impedem o mercado de libertos”. É nessa (complexa) dialética de vida e morte, visibilidade e invisibilidade e de privilégio e desvantagem de algumas vidas sobre outras, de populações inteiras sobre outras, que se constitui essa nova biopolítica (16).
Para Vargas (17), “a ausência de sensibilidade para as formas cotidianas de terror é uma condição chave para a existência de violência estatal sistêmica, desumanização, marginalização, negligência, e para o genocídio anti-negro”. É um processo desumanizador no qual nossa sociedade está estruturada. Os Estados-nações marginalizam e matam populações negras, resguardados pelo véu da democracia e de seu discurso inclusivo. A comunidade afrodescendente é vítima tanto dos efeitos das ações policiais nos locais mais pobres, quanto das políticas públicas para “pobres”, como a dificuldade de acesso e os cuidados inadequados à saúde. As práticas genocidas contra a população negra transcendem a morte física do negro, pelo menos diretamente. Neste aspecto, os valores de uma sociedade perpassam por uma lógica de desumanização, restrição e exclusão de pessoas negras e de seus direitos.
Quais grupos são sentenciados pelos poderes soberanos de fazer morrer? Como o racismo institucional e a morte materna de mulheres negras se relaciona com o sistemático genocídio da população negra no Brasil? A violência racista é de caráter sistêmico e silenciado, os corpos negros, constantemente descartados, revelam a ficção conservadora de viver em uma sociedade racialmente igualitária. Criam-se políticas, mas não dão acesso à grupos mais vulneráveis para acessar tais políticas. Negar ou dificultar o acesso destas populações às políticas sociais é uma forma velada de uma economia da morte. A política em torno da morte é um conceito possivelmente capaz de descrever toda a vida regulamentada sob os regimes atuais neoliberais.
Não existe mais um investimento e consequente prolongamento da vida, ao contrário tem-se uma subjugação e descarte daqueles considerados obsoletos classificados na sua maioria segundo diferentes categorias de raça, classe e sexualidade. Para a população negra, circunscritas em espaços de pobreza e miséria, suas vidas são condicionadas a um espaço de exceção racial, cujos mecanismos necropolíticos estão na ordem do poder contemporâneo. 
A população negra foi transferida das senzalas para os mocambos/cortiços, até ocuparem morros e favelas, onde vivem, na sua maioria, em condições insalubres, com riscos à saúde. Existe uma desigualdades históricas no acesso à terra, habitação, saneamento e equipamentos sociais, como o acesso às ações e serviços de saúde. “A cidade negra”  é um espaço de fronteira reservado aos homens e mulheres invisibilizados, “aí se nasce não importa onde, não importa como. Morre-se não importa onde, não importa de quê” a zona habitada pelo negro não é uma continuação do habitat dos colonos, mas divergentes, obedecendo uma política de exclusão recíproca (18).
As mulheres negras são aquelas que historicamente lutaram para a preservação da vida, da sua família, e comunidade, na manutenção dos saberes e tradições religiosas de matriz afro-indígena. São na maioria as únicas responsáveis economicamente pela casa e a família. Na casa grande, nos quilombos, no campo, nas periferias, na literatura e no candomblé, as mulheres negras garantiram a sobrevivência de todo um povo, enquanto cultura e resistência. Por se encontrarem na base da pirâmide tem o potencial de mover todas as estruturas da sociedade, como mencionou Angela Davis. A ativista negra estadunidense assume que no momento que as vidas negras começarem a ter importância, e especificamente a vidas das mulheres negras, é a certeza que todas as vidas de fato importam (Black Lives Matter) (19). 
Em tempos de retiradas de direitos e de ameaça à democracia, como minimizar os danos para as populações que vivem em uma condição de ampla vulnerabilidade social? A interinfluência identificada entre maternidade, empobrecimento e racismo nos conduz a pensar em como as mulheres que vivem na base da hierarquia reprodutiva podem vivenciar os cuidados na gestação, parto e pós-parto de forma segura e autônoma? As lacunas institucionais nos desafiam a pensar em estratégias de (re)existência para as mulheres que se encontram em um permanente estado de “exceção”, onde o direitos sexuais e reprodutivos ainda são restritos.
Decerto o que pesa mais às mulheres negras na violação dos seus corpos não se refere exclusivamente ao gênero, mas aos efeitos do racismo e demais eixos de classe, sexualidade, idade (geração), que se sobrepõem e se reforçam mutuamente. Desta forma, devemos fortalecer a luta pelo direito e a saúde reprodutiva das mulheres negras juntamente com o enfrentamento do racismo institucional. 

__________________________
*  Este artigo é adaptação da minha dissertação de mestrado em Saúde Pública, Vivências de mulheres negras na assistência ao parto: vulnerabilidades e cuidados, IAM/Fiocruz, no ano de 2018.
** Enfermeira e Mestra em Saúde Pública (FIOCRUZ)
a Todas as entrevistadas escolheram nomes fictícios em seus relatos.
  
REFERÊNCIAS
1 AMORIM, M. M. R de; KATZ, L. O papel da episiotomia na obstetrícia moderna. Femina, Rio de Janeiro, v. 36, n. 1, p. 47-54, 2008.
2 TESSER, C.D. et al. Violência obstétrica e prevenção quaternária: o que é e o que fazer. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v.10, n.35, p.1-12, set. 2015.
3 MARIANI, A.C; NASCIMENTO NETO, J.O. Violência obstétrica como violência de gênero e violência institucionalizada: breves considerações a partir dos direitos humanos e do respeito às mulheres. Cad. esc. dir. rel. int. (UNIBRASIL), v. 2, n.25, p.48-60, 2016.
4 MATTAR, L. D.; DINIZ, C. S. G. Hierarquias reprodutivas: maternidade e desigualdades no exercício de direitos humanos pelas mulheres. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v.16, n.40, p.107-120, 2012.
5 LEAL, M. C. et al. A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 33, supl. 1, 2017.
6 VIELLAS, E. F. et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, supl. 1, p. S85-S100, 2014.
7 DINIZ, C. S. G. et al. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa nacional Nascer no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30 supl. 1, p. 140-53, 2014.
8 VICTORA C.G. et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges Lancet, v.28, n.377, p.1863-76, 2011. 
9 BRASIL. Ministério da Saúde. Painel de Monitoramento da Mortalidade Materna. Brasília, DF, maio 2017. Disponível em: Acesso em: 21 jan. 2017.
12 FASSIN, D. Another Politics o Life is Possible. Theory, Culture & Society, v. 26, n. 5, p. 44-60, 2009.
13 MBEMBE, A. Necropolitique en. Traversées, diásporas, modernités. Raissons Politiques. Melusina, n. 21, p. 29-60, 2006.
14 GIROUX, H. A. Reading Hurricane Katrina: Race, Class, and the Biopolitics of Disposability. College Literature, v. 33, n. 3, pp. 171-196, 2006.
15 VARGAS, J.H.C. The Liberation Imperative of Black Genocide: Blueprints from the African Diaspora in the Americas, Souls: A Critical Journal of Black Politics, Culture, and Society, 10:3, 256-278, 2008.
16 FANON, F. Os condenados da Terra. Rio de Janeiro: Civilização brasileira, 1968.
17 Palestra de Angela Davis na íntegra, UFBA, 2017. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=6CdrOqPE7Rs

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